Žiadosť o rezerváciu termínu

Meno a priezvisko * Meno Priezvisko
Mesto *
Vek *
Email *
Telefón *
Stručný popis Vášho zdravotného stavu
a ďalšie doplňujúce informácie *

Uveďte len hlavné zdravotné problémy. Pri každom probléme uveďte ODKEDY ho máte.
Prečítali ste si články "Ako prebieha homeopatická liečba?", "Pre koho je homeopatia vhodná?" a cenník a podmienky homeopatických konzultácií? *
Áno Nie
Prečítanie a porozumenie obsahu týchto článkov je nutnou podmienkou rezervácie termínu na homeopatickú konzultáciu.
Prosím opíšte písmená na obrázku dole.